Allegato 1

Al Direttore del Dipartimento delle Risorse Umane

dell’Azienda USL Toscana Centro

Inviata per PEC

Inviata per AR

Il/La sottoscritto/a……………………………………………………… nato/a a……………………… il …………….

Residente a ……………………………, Via ……………………………………………. n. …….. CAP …………….

Domicilio (se diverso da residenza) ……………………………..Via ………………………:::::………….n………..

Mail …………………..………………………………… Cellulare ….……………………… Cittadinanza ….............

Codice Fiscale …...............................................

CHIEDE

di essere ammesso al Tirocinio post lauream per laureati in Psicologia

che avrà inizio il 15 MARZO 2020

a tal fine consapevole delle responsabilità penali in cui incorrerebbe in caso di dichiarazioni false e mendaci, sotto la propria personale responsabilità, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 D.P.R. 445/2000,

DICHIARA

di essere in possesso della laurea in Psicologia conseguita presso

l'Università degli Studi di …………………………

Facoltà di …………………………………………………………………

in data ……………………………

con votazione……………………

a seguito corso di durata quinquennale …………………………………..

data di immatricolazione presso la sopracitata Facoltà ………………….

Argomento tesi di laurea: …………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

Di aver effettuato già il primo semestre di Tirocinio post lauream in Psicologia presso:

La Facoltà di …………………………………………… dal ………………… al …………………………

Nell'Area di ……………………………………………………………………………………………………

Oppure

L'Azienda ex USL …. di ……………………………………….. dal ………………… al ………………

Nell'Area di ……………………………………………….

Ovvero

Altri Enti (specificare) ……………………………………. dal ………………..al …………………….

Nell'Area di ………………………………………………..

Di esprimere la preferenza per la sede del Tirocinio nella zona dell’Azienda Toscana Centro nell’ordine di seguito indicato:

Prima preferenza	☐ Firenze ☐ Prato ☐ Empoli ☐ Pistoia

Seconda preferenza	☐ Firenze ☐ Prato ☐ Empoli ☐ Pistoia

Terza preferenza ☐ Firenze ☐ Prato ☐ Empoli ☐ Pistoia

Quarta preferenza	☐ Firenze ☐ Prato ☐ Empoli ☐ Pistoia

nell'Area di:

☐ Psicologia Clinica

I SEMESTRE

II SEMESTRE

☐ Psicologia Sociale

I SEMESTRE

II SEMESTRE

☐ Psicologia dello Sviluppo

I SEMESTRE

II SEMESTRE

Di impegnarsi a produrre polizza assicurativa per responsabilità civile verso terzi ed infortuni prima di iniziare il Tirocinio, solo qualora non coperti dalla polizza assicurativa Universitaria.

Di impegnarsi a produrre formale ed immediata comunicazione in caso di rinuncia volontaria;

Di allegare certificato o dichiarazione sostitutiva da cui risulti il punteggio riportato negli esami sostenuti

Che la propria posizione in merito alla formazione in materia di salute e sicurezza sul lavoro e al giudizio d’idoneità espresso dal medico competente è la seguente:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

e mi rendo disponibile per eventuali implementazioni o regolarizzazioni.

Di allegare fotocopia documento di identità in corso di validità.

Di autorizzare l’Azienda USL Toscana Centro al trattamento dei dati personali e sensibili, ai sensi del D.Lgs. 196/2003.

Di richiedere che ogni comunicazione inerente la presente domanda dovrà essere inviata alla seguente mail

Indirizzo PEC _________________________________________________

Indirizzo e Mail ordinario ________________________________________

Cellulare ______________________________________________________

Data ………………………………..

Firma ___________________

INFORMATIVA DLgs 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”

I dati forniti con la presente domanda saranno trattati, nel rispetto delle norme di legge, di regolamento e dei principi di correttezza e tutela della riservatezza, esclusivamente per finalità connesse della richiesta all’Azienda Toscana Centro.

Il trattamento dei dati sarà effettuato su supporto cartaceo e con strumenti informatici.

Titolare del trattamento è l’Azienda U.S.L. Toscana Centro. L’interessato può esercitare tutti i diritti sui propri dati previsti dall’art. 7 e segg. del D.lgs. n. 196/2003 tramite richiesta all’U.O. Sviluppo Formazione e Gestione delle risorse Umane.

Presa visione di quanto sopra, la presentazione della presente domanda implica il consenso al trattamento dei propri dati personali ai sensi del D.LGS.N.196/2003

Data ___/___/____	Firma ____________________

sub-Allegato 2

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI E DELL’ATTO DI NOTORIETA’

Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________, nato/a a _____________________________, provincia di ______, il ____/____/______,

residente a _____________________________________________ provincia di ______, indirizzo __________________________________________________________________ ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 2000, consapevole delle sanzioni penali per dichiarazioni mendaci, falsità in atti ed uso di atti falsi ai sensi dell'articolo 76 del citato decreto del Presidente della Repubblica, sotto la propria responsabilità,

DICHIARA

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Il/la sottoscritto/a autorizza il trattamento dei dati contenuti nel presente documento limitatamente a quanto previsto dal D. Lgs. 196/03.

Si allega inoltre alla presente la copia fotostatica del documento di identità in corso di validità.

Luogo _______________, data ________________

Il/la Dichiarante

(firma per esteso e leggibile)

Azienda sanitaria firenze

User

2019-12-18