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Domanda di iscrizione temporanea per domicilio sanitario
Dichiarazione sostitutiva di certificazione/atto notorio resa ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. n.445 del 28/12/2000

Chiedo all'AUSL Toscana Centro

Nota: il domicilio sanitario ha una durata massima di 1 anno rinnovabile da parte dell'interessato presentando una nuova richiesta.
"Informativa"
A tale scopo autorizzo l'AUSL Toscana centro ad utilizzarei i dati da me forniti con la presente domanda per la gestione degli elenchi iscritti al S.S.R, e di comunicarli al/ai medico/i di fiducia scelto per me e per i suddetti familiari, nonchè ai rispettivi sostituto/i. Sono altresì consapevole che la presente istanza/dichiarazione verrà trasmessa alla Asl di residenza in quanto le vigenti disposizioni prevedono che si possa scegliere un nuovo medico previa revoca del precedente.
PRENDO ATTO che in caso di mancato rinnovo alla scadenza dell'iscrizione l'Azienda Usl Toscana centro provvederà alla cessazione d'ufficio dell'assistenza per me e/o familiari sopra elencati.
Consapevole che ai sensi dell' Art. 26 D.P.R. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'usodi atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, sotto la mia responsabilità dichiaro
DICHIARO
(in caso di impossibilità di autocertificare questi dati è obbligatorio allegare il documento di revoca della ASL di residenza. Si ricorda che le autocertificazioni saranno oggetto di controlli ai sensi della normativa vigente.
e di non aver scelto attualmente nessun MMM/PDF in altre Aziende Sanitarie italiane
e che in tale periodo sussiste una delle condizioni sotto indicate.
NB - SPECIFICARE ALMENO UN MOTIVO DI QUELLI SOTTO INDICATI:
Note: nel caso di iscrizione al centro per l'impiego il domicilio non è rinnovabile)
Motivi di lavoro
Motivi di studio
Motivi di salute
(Nota: allegare certificazione del medico specialista di struttura pubblica o del medico del distretto)
Altri motivi
(nota: allegare copia del provvedimento)
(fino alla professione dei voti)
già iscritto nell'elenco dell'ASL Toscana centro per
(nota: rinnovabile una sola volta)
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