Punti cardine nella rete socio-sanitaria territoriale per la continuità e l’adesione alle cure

Scritto da Vania Vannucchi   

Sono settanta gli infermieri di famiglia e comunità a disposizione della popolazione della provincia di Prato.

Si tratta di nuovi professionisti della salute per le cure territoriali che lavorano con l’obiettivo di migliorare la qualità di vita della persona nel suo contesto familiare.

Questo nuovo modello infermieristico è stato attivato nel 2019 nei presidi territoriali di Carmignano e Poggio a Caiano. I risultati positivi raggiunti, nonostante la pandemia, hanno spinto la struttura di assistenza infermieristica di Prato, diretta dalla dottoressa Daniela Ammazzini, verso l’estensione del modello a tutto il territorio della provincia, riconoscendo l’infermiere di famiglia una figura fondamentale all’interno della rete socio-sanitaria territoriale a supporto dei molteplici bisogni assistenziali che conseguono a situazioni di cronicità e disabilità. 

Ai nuclei familiari è garantita  un’offerta assistenziale 12 ore al giorno su 365 giorni. L’infermiere di famiglia ha un ruolo fondamentale nella gestione del percorso dei propri assistiti e delle loro famiglie per il mantenimento e lo sviluppo dello stato di salute e costituisce un valore aggiunto nella relazione con la rete dei professionisti: medici di medicina generale, infermiere di percorso per le dimissioni ospedaliere, ACOT, infermiere della Salute mentale.

Chi è l’infermiere di famiglia e comunità:

E’ un professionista che rappresenta il “connettore” nella rete dei servizi socio-sanitari ed assicura, rispetto ai bisogni rilevati, la continuità e l’adesione alle cure, la sorveglianza domiciliare e la presa in carico della persona e della famiglia. Per fare qualche esempio: è l’infermiere di famiglia che segnala all’assistente sociale la necessità di valutare un bisogno del proprio assistito o a richiedere una consulenza infermieristica da effettuare a domicilio in modo da assicurare una risposta assistenziale di “prossimità”.

L’infermiere di famiglia conosce le reti formali ed informali del territorio assegnato ed è in grado di mobilitare risorse all’interno della comunità ed informare l’assistito sul loro utilizzo a vantaggio del mantenimento dello stato di salute. Nel caso di una persona anziana o disabile può essere molto importante la frequenza di centri di aggregazione sociale o l’utilizzo di servizi di supporto presenti a livello Comunale o offerti dalle Associazioni di Volontariato.

La presa in carico della persona e della famiglia, infatti, è “proattiva” ed ha l’obiettivo di prevenire le malattie ed evitarne le complicazioni attraverso la promozione di corretti stili di vita e l’educazione all’autocura.

La suddivisione territoriale in “Cellule”:

Il territorio di ogni comune dell’area pratese è stato suddiviso in “Cellule” per delineare le aree di competenza di ogni infermiere di comunità e consentire il rispetto di principi fondamentali del modello assistenziale: prossimità, continuità, conoscenza e relazione di fiducia.

Ogni assistito e la propria famiglia hanno un infermiere di riferimento che li segue con continuità nel tempo. Ciò permette di rafforzare il  rapporto di reciproca fiducia, elemento essenziale per l’attuazione e il proseguimento del percorso di cura personalizzato. Ogni Infermiere di comunità è riferimento per gli assistiti che risiedono nella zona territoriale  assegnata con un rapporto di un infermiere ogni 3.500/4000 abitanti.

A Prato i risultati del progetto dell’infermiere di famiglia  sono molto positivi. Nel 2020 ed in particolare nel primo semestre del 2021 si è registrato un notevole incremento del numero di assistiti, accessi e prestazioni domiciliari:

2019 – assistiti 11.892, accessi 94.107, prestazioni 141.054

2020 – assistiti 13.605, accessi 106.881, prestazioni 175.699

Primo semestre 2021 – assistiti 12.493, accessi 64.335, prestazioni 144.714

“In ogni zona/distretto dell’Azienda Sanitaria - spiega il dottor Paolo Zoppi - direttore del Dipartimento di assistenza infermieristica e ostetrica è stato definito un progetto di implementazione dell’infermiere di famiglia in collaborazione con i Dipartimenti della medicina generale e della Rete territoriale. Tutti gli infermieri di famiglia e i coordinatori dei distretti hanno sostenuto  un percorso di formazione, stage e training on the job progettati dal Dipartimento e ciò ha permesso di condividere i principi e le modalità organizzative del modello assistenziale per un’omogenea implementazione su tutto il territorio.”

“ L'attivazione dell'infermiere di famiglia in tutta la Provincia, ha sottolineato Luigi Biancalani, presidente della SDS Pratese - è sicuramente un'ottima notizia in quanto l'estensione di questo modello, che finora ha dato buoni risultati, costituisce un valore aggiunto ai bisogni assistenziali di tutti i cittadini. Il lavorare poi all'interno di una rete di cittadini, in primis medici di medicina generale, pediatri e specialisti è sicuramente un rafforzamento della rete territoriale come auspicato da più parti soprattutto in periodo di pandemia.

Un ringraziamento sincero a tutti coloro che hanno lavorato a questa importante realizzazione, che in poco tempo è stata estesa a tutto il territorio provinciale.”

Sono tante le testimonianze ed i ringraziamenti ricevuti dalla direzione infermieristica  che mostrano apprezzamento del servizio. I casi riguardano  situazioni particolari risolte a domicilio evitando all’assistito ed alla famiglia il disagio di recarsi presso ambulatori specializzati ed anche eventuali ricoveri in ospedale.

“ Lo staff della direzione infermieristica di Prato, la referente infermieristica territoriale Sonia Simonetti; i coordinatori infermieristici dei Distretti: Barbara Meli, Teodora Turrisi, Letizia Lazzerini , Lucia Ciaramella e Iacopo Rigatti hanno dato un decisivo contributo nella riorganizzazione delle attività assistenziali, nella definizione delle Cellule e durante il percorso di formazione – conclude Ammazzini –. Il lavoro di squadra è stato l’elemento di forza che ha permesso di completare in poco più di un anno l’attivazione dell’infermiere di famiglia su tutto il territorio della provincia di Prato.”