Scritto da Daniela Ponticelli
Dalle loro postazioni presso gli ambulatori delle Case della Salute e dei Distretti dei rispettivi territori, raggiungono le abitazioni degli assistiti, per prendere in carico il paziente ma, se necessario, anche gli altri appartenenti al nucleo familiare. Sono gli Infermieri di Famiglia e Comunità (IFC), professionisti che seguono i pazienti già in carico ai servizio infermieristico per le cure domiciliari e per le cure palliative integrate, si tratta di malati cronici e disabili, ma anche di pazienti non conosciuti.
Già operativi nei territori Agliana e Montale (dal 2019) e nella Montagna pistoiese (dallo scorso giugno) gli IFC ora sono presenti nell’intero territorio che fa riferimento alla zona distretto pistoiese: nella Casa della Salute di Quarrata e grazie alle ristrutturazioni nei Distretti di Belvedere, Fornaci e Bottegone.
Sono in totale 36, tanti quante sono le “cellule geografiche” in cui è stato suddiviso il territorio: le aree geografiche di competenza per ciascun IFC sono state, infatti, individuate tenendo conto del numero degli utenti assistiti e degli accessi previsti a domicilio. Il rapporto medio è quello di un IFC ogni 3.500-4000 cittadini.
L’implementazione di questo tipo di assistenza, che si realizza in stretta sinergia con i Medici di Famiglia attraverso l’identificazione nell’ambito delle Aft (Aggregazioni Funzionali Territoriali), è stata perseguita dal Dipartimento Infermieristico diretto dal dottor Paolo Zoppi.
“E’ un modello all’avanguardia nell’assistenza e consente di esercitare una delle forme più avanzate e moderne dell’infermieristica – ha dichiarato Zoppi-. L’implementazione a Pistoia è stata possibile grazie alla collaborazione con i Dipartimenti della Medicina generale e della Rete territoriale. Tutti gli infermieri di famiglia e i coordinatori dei distretti hanno sostenuto un percorso di formazione, stage e training on the job progettati dal nostro Dipartimento e ciò ha permesso di condividere i principi e le modalità organizzative per un’omogenea implementazione su tutto il territorio.”
Competenze trasversali, proattività d’intervento, prossimità alle famiglie e alla comunità e orientamento del paziente e del suo nucleo familiare all’accesso ai servizi e garanzia della continuità assistenziale, sono le parole chiave di questo servizio.
Gli Infermieri di Famiglia a casa dei pazienti adulti e pediatrici, anche complessi, svolgono numerose prestazioni (come ad esempio la gestione delle stomie e delle Peg – sonde nutrizionali-) e la loro presa in carico domiciliare permette, in caso di bisogno, di allertare ulteriori servizi. Pazienti con sindromi geriatriche, in carico ai servizi di salute mentale, oncologici, con patologie croniche: ogni assistito e la propria famiglia hanno un IFC di riferimento che li segue con continuità nel tempo e ciò permette di rafforzare anche il rapporto di fiducia, indispensabile anche per l’aderenza alle terapie.
“E’ un ulteriore rafforzamento della nostra rete territoriale in tutti i Comuni, – ha sottolineato la dottoressa Anna Maria Celesti, presidente della SDS pistoiese. L’Infermiere di Famiglia risponde ai bisogni di salute soprattutto da parte dei più fragili con un’offerta assistenziale di ben 12 ore al giorno per 365 giorni. Il servizio è ora diffuso su tutto il nostro territorio, dalla piana alla montagna, dalla città alle periferie; ciò è stato possibile grazie alle ristrutturazioni compiute all’interno dei presidi e all’assegnazione del personale dedicato a questo servizio”.
Il direttore della zona distretto pistoiese, dottor Daniele Mannelli ha spiegato che l’introduzione dell’Infermiere di Famiglia rappresenta un’eccellenza della Toscana a livello nazionale. “Questa figura – ha detto- nella nostra Azienda è ormai operativa dal 2018: è stata voluta dalla nostra Regione per avvicinare la risposta sanitaria al domicilio del paziente. Al momento i riscontri sono positivi in termini di accesso più appropriato ai servizi sanitari e socio—sanitari, con vantaggi anche per i familiari oltre che per i pazienti stessi che possono proseguire le cure diminuendo il ricorso all’ospedalizzazione. Ormai abbiamo imboccato la strada del potenziamento delle strutture territoriali e domiciliari, per garantire sempre di più la prevenzione, l’assistenza e la cura a casa dei pazienti con personale qualificato”
I dottori Paolo Cellini e Monica Chiti, dirigenti della direzione Infermieristica dell’area pistoiese, hanno evidenziato che “particolare attenzione è stata rivolta alla costruzione della rete di relazione tra IFC/Ospedale e Cure Intermedie attraverso il percorso e ACOT (Agenzia di Continuità Ospedale -Territorio) per la programmazione e la presa in carico precoce dei soggetti particolarmente fragili in dimissione dai setting di degenza ospedalieri e territoriali. L'impegno che il personale infermieristico ha dedicato alla formazione ed al cambiamento culturale – hanno aggiunto- ha consentito che la “presa in carico, la personalizzazione e la continuità” divenissero i principi del nuovo modello in linea con la mission del Dipartimento Infermieristico. Un ringraziamento anche alla rete dei Consulenti Esperti i quali, attraverso l’agire delle competenze tecnico professionali specifiche, hanno garantito una efficace e appropriata presa in carico di particolari bisogni di salute dei cittadini. Il lavoro di squadra è stato il filo conduttore essenziale per il successo del modello “IFC”.
A tal proposito la Direzione Infermieristica insieme ai Coordinatori degli ambiti territoriali coinvolti nell’implementazione del modello IFC nella figure delle dottoresse Paola Panichi e Elena Biagini, ringraziano anche tutti i colleghi per il fattivo contributo e per la preziosa e puntuale collaborazione riconoscendo il valore e l’impatto assolutamente positivo del nuovo modello che consente loro, ad oggi, di estendere le competenze verso la valutazione multidimensionale e la presa in carico delle Cure palliative anche di secondo livello.
Nel 2020 sono stati assistiti 16.757 pazienti non autosufficienti; nel 2019 erano stati 11.433.
